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Position optimale de l'extrémité des systèmes d'accès veineux central
La position correcte des cathéters veineux centraux est essentielle pour un fonctionnement optimal du cathéter. Une position incorrecte de l'extrémité du cathéter est associée à un risque accru de complications. Ces complications peuvent survenir au moment de l'insertion ou après l'insertion.
Position de l'extrémité avec l'ECG intra-auriculaire
La mauvaise pose des cathéters veineux centraux et périphériques fait principalement référence à un mauvais emplacement de l’extrémité du cathéter2,3. Le positionnement optimal de l’extrémité du cathéter d’un CVAD est important, car un positionnement inapproprié de l’extrémité du cathéter augmente le risque de complications. Ces complications peuvent survenir au moment de l’insertion ou après l’insertion.
Complications possibles pendant l’insertion :
- Fibrillation auriculaire
- Tachycardie ventriculaire ou autre arythmie
- Dommages à la paroi auriculaire
- Mauvais fonctionnement du cathéter
Complications possibles après l’insertion :
- Dysfonctionnement du cathéter
- Érosion vasculaire
- Thrombose veineuse
Une mauvaise pose peut être causée non seulement par un mauvais placement dans les veines, mais également par l’insertion de cathéters dans des positions extra-veineuses telles que dans le système artériel, le médiastin, la plèvre, la trachée, l’œsophage, etc.4.
Comme l’ont décrit plusieurs auteurs1,3,18, l’extrémité du cathéter d’un CVAD doit idéalement se trouver dans une « zone sûre » s’étendant 2 cm au-dessus jusqu'à 2 cm au-dessous de la jonction cavo-atriale, car :
- L’extrémité du cathéter se trouve dans une zone avec un flux sanguin maximal,
- Il n’y a pas de contact direct avec la paroi de la veine (parallèle à la paroi de la veine),
- Cette position tient compte des mouvements possibles du cathéter.
La position correcte de l’extrémité du cathéter doit déjà être vérifiée lors de la pose.
- Utilisation des ultrasons pour sélectionner la veine la plus appropriée,
- La technique de l’ECG intra-auriculaire est utilisée pour confirmer la position de l’extrémité du CVAD pendant et après sa pose9,10,18,
- La pose de l’extrémité par ECG intra-auriculaire avec Certodyn® et Alphacard® est précise, sûre et peut être pratiquée chez tous les patients adultes et enfants9,18.
La technique de l’ECG est aussi précise que la fluoroscopie, mais présente bien d’autres avantages : elle est plus simple, plus facilement disponible, moins coûteuse, plus sûre et plus rentable2.
La technologie de l’ECG permet au placeur de vérifier la position de l’extrémité du cathéter immédiatement et pendant la procédure. Ni le patient ni le chirurgien ne sont exposés aux radiations et le patient n’est pas inutilement soumis aux risques potentiels du produit de contraste (néphrotoxicité, allergie).
L’utilisation de l’ECG intra-auriculaire pendant la procédure d’insertion n’allonge pas le temps d’insertion, contrairement à la fluoroscopie/radiologie qui, souvent pour des raisons logistiques, est associée à une longue durée de procédure18.
L'approche chirurgicale
Détermination de la position de l'extrémité lors de la mise en place de la chambre implantable au moyen de l'approche chirurgicale.
L'approche par ponction percutanée
Détermination de la position de l'extrémité lors de la mise en place de la chambre implantable au moyen de l'approche par ponction percutanée.
1 Ho C, Spry C. Central Venous Access Devices (CVADs) and Peripherally Inserted Central Catheters (PICCs) for Adult and Pediatric Patients: A Review of Clinical Effectiveness and Safety 2017.
2 M. Pittiruti, A. La Greca, G. Scoppettuolo. The Electrocardiographic Method for Positioning the Tip of Central Venous Catheters. undefined 2011.
3 Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med 2007; 356: e21. https://doi.org/10.1056/NEJMvcm055053.
4 Gibson F, Bodenham A. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. British journal of anaesthesia 2013; 110: 333–46. https://doi.org/10.1093/bja/aes497.
5 Schutz JCL, Patel AA, Clark TWI, et al. Relationship between chest port catheter tip position and port malfunction after interventional radiologic placement. Journal of vascular and interventional radiology: JVIR 2004; 15: 581–87. https://doi.org/10.1097/01.rvi.0000127890.47187.91.
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8 McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123–33. https://doi.org/10.1056/NEJMra011883.
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10 Pelagatti C, Villa G, Casini A, Chelazzi C, Gaudio AR de. Endovascular electrocardiography to guide placement of totally implantable central venous catheters in oncologic patients. The journal of vascular access 2011; 12: 348–53. https://doi.org/10.5301/JVA.2011.8380.
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13 Smit JM, Raadsen R, Blans MJ, Petjak M, van de Ven PM, Tuinman PR. Bedside ultrasound to detect central venous catheter misplacement and associated iatrogenic complications: a systematic review and meta-analysis. Critical care (London, England) 2018; 22: 65. https://doi.org/10.1186/s13054-018-1989-x.
14 Roldan CJ, Paniagua L. Central Venous Catheter Intravascular Malpositioning: Causes, Prevention, Diagnosis, and Correction. West J Emerg Med 2015; 16: 658–64. https://doi.org/10.5811/westjem.2015.7.26248.
15 Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? British journal of anaesthesia 2000; 85: 188–91. https://doi.org/10.1093/bja/85.2.188.
16 Stas M, Mulier S, Pattyn P, Vijgen J, Wever I de. Peroperative intravasal electrographic control of catheter tip position in access ports placed by venous cut-down technique. European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology 2001; 27: 316–20. https://doi.org/10.1053/ejso.2000.1047.
17 Venugopal AN, Koshy RC, Koshy SM. Role of chest X-ray in citing central venous catheter tip: A few case reports with a brief review of the literature. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology 2013; 29: 397–400. https://doi.org/10.4103/0970-9185.117114.
18 Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E, et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. The journal of vascular access 2012; 13: 357–65. https://doi.org/10.5301/JVA.2012.9020.
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